MFC - Mutuelle de Franche Comté

Bientôt, ici, retrouvez
votre dossier MFC

Nous contacter

Particuliers | Professionnels

Vous êtes un particulier

Pour obtenir des informations d'ordre général ou simplement nous envoyer un message, complétez le formulaire ci-dessous.
Les champs indiqués en gras * sont obligatoires.

	M Mme Mlle
*Nom :**
*Prénom :**
*E-mail :**

*Adresse :**
*CP :**	*Ville :**
Téléphone :	Fax :

	*Sujet de votre message :**
	*Votre message :**

Si vous souhaitez une information personnalisée sur nos garanties ou nos tarifs, merci de bien vouloir renseigner les champs suivants :

Profession du souscripteur principal :

Votre date de naissance * : (jj/mm/aaaa)

Vous avez un conjoint * :	Oui, né le * : (jj/mm/aaaa)
	Non

Vous avez - Date(s) de naissance * : (jj/mm/aaaa)

Vous êtes un professionnel

Pour obtenir des informations d'ordre général ou simplement nous envoyer un message, complétez le formulaire ci-dessous.
Les champs indiqués en gras * sont obligatoires.

	DEMANDEUR : M Mme Mlle
*Nom :**
*Prénom :**
*E-mail :**
Fonction :

	SOCIÉTÉ :
*Nom :**
*Adresse :**
*CP :**	Ville * :
*Téléphone :**	Fax :

Forme juridique :
Convention collective :	*Code NAF :**

	*Sujet de votre message :**
	*Votre message :**

Pour recevoir la visite d'un Conseiller en Entreprise pour une étude personnalisée, merci de compléter ce formulaire :

Informations sur les cotisants

Effectif
de l'entreprise:

Cadres	Maîtrise	Employés	Ouvriers	VRP	TOTAL

Moyenne d'âge

des salariés :

Salariés
en couple avec :

0 enfant

1 enfant

2 enfants

3 enfants

4 enfants

5 enfants

6 enfants
ou +

Salariés
seuls avec :

0 enfant

1 enfant

2 enfants

3 enfants

4 enfants

5 enfants

6 enfants
ou +

Répartition par
tranche d'âge :

0-19 ans	20-39 ans	40-59 ans	60 ans et +	Femmes	Hommes

Avez-vous déjà, au sein de votre entreprise, un contrat collectif ?

En Santé :

Type : Obligatoire Facultatif

En Prévoyance :

Type : Obligatoire Facultatif

Afin de nous permettre d'étudier la mise en place d'une garantie adaptée à votre entreprise, nous vous remercions de préciser vos souhaits :

Garantie
Santé :

Obligatoire Facultative

Catégorie de salariés concernés :
Tous : Cadres : Maîtrise : Employés, ouvriers : VRP :

Garantie
Prévoyance :

Obligatoire Facultative

Catégorie de salariés concernés :
Tous : Cadres : Maîtrise : Employés, ouvriers : VRP :

Indemnités journalières, rente d'invalidité, rente d'incapacite
Capital décès, invalidité totale
Rente de conjoint
Rente d'éducation

Commentaire :